La meta principal del sector médico es mejorar la salud pública y ofrecer una mejor atención médica individual a un precio adecuado. El fundamento de este sistema se llama «medicina con base empírica». La medicina con base empírica se define como «uso consciente, dirigido, preciso y racional de la mejor evidencia moderna en la toma de decisiones respecto al tratamiento de pacientes individuales», e integra experiencia clínica y los valores del paciente con los mejores resultados científicos disponibles (Sackett 1997).

El Oxford Centre for Evidence-Based Medicine ha definido clases de evidencia. Estas constituyen los estándares al momento de evaluar la calidad del análisis científico de medidas clínicas. Los niveles van desde 5 (basado en experimentación o investigación teórica) hasta 1 (estudios clínicos aleatorizados, «randomized clinical trials», RCT) (Centre for Evidence-Based Medicine 2009).

Los órganos decisivos tienden a solo aceptar evidencia de nivel 1 (estudios aleatorizados) para definir los estándares de tratamiento y los costes relacionados que son reembolsados o cubiertos (Jones 2015). Por varias razones, esta perspectiva resulta limitada y claramente discrepa con la definición antes citada.

• Los diseños de estudios convencionales demuestran hipótesis mediante comparación de un grupo experimental (p.ej. medidas terapéuticas) con un grupo de control (sin medidas, placebo). Aparte de las implicaciones financieras y logísticas (la planificación y ejecución de estos estudios toma años) esto significa que la mitad de pacientes no reciben el tratamiento potencialmente efectivo. En el caso de tumores potencialmente letales, esto puede llevar a problemas éticos relevantes (Nardini 2014; Kyr 2021).
• Los estudios clínicos comunes resultan en medidas promedio para ciertos parámetros objetivo en base a la evaluación de grupos grandes. Pueden indicar probabilidades estadísticas pero no aclarar por qué una terapia es efectiva o no en una situación específica. Por tanto no permiten predecir las probabilidades de éxito para pacientes individuales, aunque esto es lo que más interesa a las clínicas y lo que más ayuda a pacientes (Sackett 1996; Ellis 2014).
• Los estudios clínicos comunes toman como referencia grandes poblaciones y tienden a ampliarlas para optimizar la fiabilidad de los resultados. Por otro lado, la biología moderna divide el cáncer en subgrupos cada vez más pequeños. Por ello los enfoques comunes no son apropiados para evaluar terapias contra enfermedades con algunos cientos de pacientes al año, llamadas “enfermedades raras” (Deaton 2018).
• Los resultados de estudios clínicos comunes a veces no permiten generalizar, ya que frecuentemente excluyen pacientes de alto riesgo para evitar resultados no deseados (Jin 2015).
• Debido a su largo tiempo de duración, los estudios clínicos comunes no pueden seguirle el paso a los grandes avances de la biología y el veloz desarrollo de terapias innovadoras, incluyendo la inmunoterapia. Por ello son necesarios enfoques de menor escala, más breves y de mayor precisión (Rodon, 2015; Catani, 2017).
• Para garantizar una medicina con base empírica, todos los datos, publicados o no, deben estar disponibles. En el caso de estudios financiados por compañías farmacéuticas, es posible que resultados perjudiciales no sean publicados. Dado que datos no publicados no pueden ser tomados en cuenta, no es posible una evaluación objetiva de la evidencia clínica (EUnetHTA, 2015).

Con el fin de mejorar los efectos del tratamiento, surge un creciente interés en análisis e intervenciones diseñadas a medida, las cuales sean más acordes a las necesidades individuales (Schork 2015; Kyr 2020; Lawler 2022). Autoridades importantes como el U.S. Department of Health and Human Services – Food and Drug Administration (U.S. FDA, responsable de la aprobación de todos los estudios clínicos en EE.UU.) y la comisión de la Unión Europea para Economía, Ciencia y Calidad de Vida, piden por ello una revisión del proceso actual de decisión que da base a estudios clínicos. Recomiendan, entre otras cosas, que los datos obtenidos en estudios no aleatorizados y en estudios retrospectivos bien concebidos sean considerados en la toma de decisiones futuras (FDA 2017; Couespel 2020). Estos datos recabados a nivel individual proporcionan evidencia importante que puede ser utilizada para la toma de decisiones en el sector salud, la mejora de tratamientos o el desarrollo de conceptos. Estos datos, comúnmente llamados Real World Data (RWD), pueden ser considerados datos científicos válidos y por tanto contribuir a medidas reguladoras (Ismail, 2022).

Innovación más allá del estándar de atención

En un principio, el concepto de «estándar de atención» servía para definir el tratamiento mínimo considerado aceptable para no incurrir en una negligencia médica. Con el tiempo, el concepto se desarrolló para pasar a designar lo que se considera la atención «apropiada» o mejor, un nivel de atención en el cual se evalúa riesgo y beneficio, resultados y costes o riesgos legales, basándose en datos científicos. Como tal se volvió el estándar para tratamientos con probabilidades de resultados favorables, lo cual justifica su financiamiento por aseguradoras (Marshall, 2006).

Sin embargo, en el caso de algunos tumores con metástasis, los tratamientos oncológicos que siguen el estándar de atención están asociados con una tasa de fallecimientos de más de 90 % en 2 años, a pesar de una gran cantidad de estudios comunes (Stewart, 2013). Por eso, el paradigma actual para la concepción de estudios clínicos necesita ser repensado. Es posible, pues hemos llegado a una nueva era, en la cual surgen nuevos descubrimientos respecto a nuevas opciones de tratamiento efectivas con mayores cuotas de éxito. Esto también implica posibilidades contra enfermedades malignas avanzadas que mejoren la calidad de vida, pues son menos tóxicas, hechas a medida para pacientes específicos y en ocasiones resultan más económicas. La introducción de estos conceptos de investigación es lenta, pero factible. Es necesaria la innovación y la llamada oncología de precisión para administrar la medicación indicada al paciente indicado en el momento indicado (Subbiah 2018).

Medicina con base empírica en el IOZK

En el IOZK tratamos una variedad de enfermedades poco comunes y a menudo avanzadas, con inmunoterapia multimodal personalizada. Además, informamos sobre nuestros resultados de investigación en estudios retrospectivos («Real World Data»). Las publicaciones que resultan del trabajo clínico en el IOZK corresponden al nivel de evidencia científica 1c (series de casos) y, a la luz de las consideraciones arriba explicadas representan el nivel más alto de evidencia empírica disponible para esta clase de enfermedades e intervenciones clínicas (Schirrmacher 2020).

Por lo tanto, en el IOZK estamos a la vanguardia de la medicina moderna con base empírica: evidencia de peso para apoyar la toma de decisiones clínicas y responder preguntas de importancia clínica.

Puede encontrar nuestras publicaciones en este enlace: https://www.iozk.de/es/publicaciones-cientificas/

Referencias

Catani, JPP, Riechelmann, RP, Adjemian, S, et al. Near Future of Tumor Immunology: Anticipating Resistance Mechanisms to Immunotherapies, a Big Challenge for Clinical Trials. Human Vaccines & Immunotherapeutics, 2017;13:1109-1111.

Centre for Evidence-Based Medicine. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine: Levels of Evidence. University of Oxford, 2009. Available from https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels-of-evidence/oxford-centre-for-evidence-based-medicine-levels-of-evidence-march-2009.

Couespel, N, Price, R. Strengthening Europe in the Fight Against Cancer – Going Further, Faster. European Parliament’s Committee on the Environment, Public Health and Food Safety, 2020. Available from http://www.europarl.europa.eu/supporting-analyses.

Deaton, A, Cartwright, N. Understanding and Misunderstanding Randomized Controlled Trials. Social Science & Medicine, 2018;210:2-21.

Ellis, LM, Bernstein, DS, Voest, EE, et al. American Society of Clinical Oncology Perspective: Raising the Bar for Clinical Trials by Defining Clinically Meaningful Outcomes. Journal of Clinical Oncology, 2014; 32:1277-1283.

EUnetHTA JA2 Authoring Team. Levels of Evidence – Applicability of Evidence for the Context of a Relative Effectiveness Assessment. Guidance Document. Diemen (NED): EUnetHTA; 2015. Available from https://www.eunethta.eu/

Food and Drug Administration (FDA). Use of Real-World Evidence to Support Regulatory Decision-Making for Medical Devices. Guidance Document. FDA, 2017. Available from http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/default.htm.

Ismail RK, Real-World Data in Cancer Treatment. Bridging the Gap between Trials and Clinical Practice. Utrecht, 2022: Available from https://www.globalacademicpress.com/ebooks/rawa_ismail/.

Jin, S, Pazdur, R, Sridhara R. Re-evaluating Eligibility Criteria for Oncology Clinical Trials; Analysis of Investigational New Drug Applications in 2015. Journal of Clinical Oncology, 2017;35:3745-3752.

Jones DS, Podolsky, SH. The History and Fate of the Gold Standard. Lancet 2015;385:1502-1503.

Kyr, M, Klement, GL, Zdrazilova-Dubska L, et al. Editorial: Precision/Personalized Pediatric Oncology and Immune Therapies: Rather Customize than Randomize. Frontiers in Oncology, 2020;10:377.

Kyr, M, Svobodnik, A, Stepanova, R, et al. N-of-1Trials in Pediatric Oncology: From a Population-Based Approach to Personalized Medicine—A Review. Cancers, 2021, 13, 5428.

Lawler, M, Davies, L, Oberst, S, et al. European Groundshot – Addressing Europe’s Cancer Research Cahllenges: a Lancet Oncology Commission. Lancet Oncology, 2022;online November 15, https://doi.org/10.1016/S1470-2045(22)00540-X

Marshall, JL. The Standard of Care in Oncology is Unacceptable. Oncology, 2006;20:No7. Available from https://www.cancernetwork.com/journals/oncology/oncology-vol-20-no-7.

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Sackett, DL, Rosenberg, WM, Gray JA, et al. Evidence-Based Medicine: What is it and What it isn’t. British Medical Journal, 1996;312,71-72.

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Schork, N.J. Personalized Medicine: Time for One-Person Trials. Nature, 2015;520:609-611.

Stewart DJ, Kurzrock R. Fool’s Gold, Lost Treasures, and the Randomized Clinical Trial. BMC Cancer. 2013;13:193

Subbiah, V, Kurzrock, R. Challenging Standard-of-Care Paradigms in the Precision Oncology Era. Trends in Cancer, 2018;4:101-109.