Podstawowym celem opieki zdrowotnej jest zapewnienie lepszego zdrowia ludności, lepszej opieki zdrowotnej dla jednostek i po przystępnych kosztach. Podstawa tego systemu jest w dużej mierze określana jako „medycyna oparta na dowodach”.

Medycyna oparta na dowodach jest definiowana jako „świadome, jednoznaczne i rozsądne wykorzystywanie nowoczesnych, najlepszych dowodów w podejmowaniu decyzji dotyczących opieki nad indywidualnymi pacjentami”. Integruje  ona doświadczenie kliniczne i dobro pacjentów z najlepszymi dostępnymi informacjami badawczymi (Sackett, 1997) .

Oxford Centre for Evidence-Based Medicine zdefiniowało poziomy dowodów. Są one uważane za standardowe do oceny jakości oceny naukowej dla dowolnej interwencji klinicznej. Poziomy wahają się od 5 (opinia eksperta bez krytycznej oceny lub oparta na fizjologii, badaniach laboratoryjnych lub „pierwszych zasadach”) do 1 (randomizowane badania kliniczne, RCT) (Centre for Evidence-Based Medicine, 2009).

Decydenci zazwyczaj akceptują tylko dowody poziomu 1 (randomizowane badania kliniczne) przy podejmowaniu decyzji dotyczących standardów opieki i późniejszego zwrotu kosztów lub pokrycia kosztów (Jones, 2015). Z różnych powodów jest to pogląd krótkowzroczny i z pewnością niezgodny z przytoczoną powyżej definicją medycyny opartej na dowodach.

• Tradycyjne projekty badań klinicznych koncentrują się na testowaniu hipotez poprzez porównanie ramienia eksperymentalnego (np. interwencja terapeutyczna) z ramieniem kontrolnym (brak interwencji, placebo). Pomijając komplikacje finansowe i logistyczne (projektowanie i przeprowadzanie takich prób zajmuje lata), oznacza to, że połowa pacjentów nie otrzymuje potencjalnie korzystnej, przetestowanej terapii. W kontekście potencjalnie śmiertelnych nowotworów jest to istotny problem etyczny (Nardini, 2014; Kyr, 2021).
• Tradycyjne badania kliniczne dają uśrednione wyniki w oparciu o duże kohorty dla danej zmiennej wynikowej. Podają statystyczne prawdopodobieństwo, ale nie odpowiadają na pytania dotyczące tego, dlaczego terapie działają w pewnych sytuacjach, a nie w innych. Tym samym nigdy nie mogą udzielić informacji o wyniku w odniesieniu do konkretnego pacjenta. Jak na ironię, pytania te są najbardziej interesujące dla klinicystów i przynoszą największe korzyści pacjentom (Sackett, 1996; Ellis, 2014).
• Tradycyjne badania kliniczne koncentrują się na dużych populacjach, z tendencją do powiększania się w celu optymalizacji wiarygodności wyników. Z drugiej strony, współczesna biologia rozkłada nowotwory na coraz mniejsze podzbiory. Tak więc tradycyjne podejścia domyślnie nie są przeznaczone do rozwiązywania zagadnień w celu oceny terapii chorób, na które zapada kilkaset pacjentów rocznie, tak zwanych „chorób rzadkich” (Deaton, 2018).
• Wyniki tradycyjnych badań klinicznych mogą nie nadawać się do uogólnienia, ponieważ mają tendencję do wykluczania pacjentów z wyższym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych (Jin, 2015).
• Konwencjonalne badania kliniczne nie nadążają za szybkim postępem w biologii i tempem opracowywania innowacyjnych terapii – w tym immunoterapii – ze względu na ich długi czas trwania. Wymaga to mniejszych, krótszych i bardziej ukierunkowanych podejść (Rodon, 2015; Catani, 2017).
• Aby móc wspierać medycynę opartą na dowodach, wszystkie dowody powinny być dostępne, zarówno opublikowane, jak i niepublikowane. W badaniach finansowanych przez grupy farmaceutyczne nie można publikować niekorzystnych wyników. Brak możliwości oceny niepublikowanych danych nie pozwala na wyważoną ocenę wszystkich dowodów klinicznych (EUnetHTA, 2015).

Mając na celu zwiększenie efektów leczenia, stale rośnie zainteresowanie dostosowywaniem ocen i interwencji do indywidualnych potrzeb (Schork, 2015; Kyr, 2020; Lawler, 2022). Wiodące organy, takie jak Departament Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych – Agencja ds. Żywności i Leków (Amerykańska FDA, odpowiedzialna za wszystkie zezwolenia na badania kliniczne w USA) oraz Departament Polityczny UE ds. Polityki Gospodarczej, Naukowej i Jakości Życia, wzywają zatem do weryfikacji obecnego procesu decyzyjnego na podstawie badań klinicznych. Zalecają między innymi, aby dane zebrane w warunkach innych niż RCT oraz w dobrze zaprojektowanych badaniach retrospektywnych były brane pod uwagę przy podejmowaniu przyszłych decyzji (FDA, 2017; Couespel, 2020). Takie dane zbierane na poziomie indywidualnym dostarczają krytycznych dowodów, które można wykorzystać do podejmowania decyzji dotyczących opieki zdrowotnej, poprawy leczenia lub udoskonalenia teorii. Powszechnie określane jako dane ze świata rzeczywistego (RWD), takie dane mogą stanowić ważny dowód naukowy, a zatem mogą być wykorzystywane do wspierania decyzji regulacyjnych (Ismail, 2022).

Innowacja wykraczająca poza standard opieki

Pierwotnym zamiarem terminu „Standard opieki” było zdefiniowanie minimalnego poziomu opieki, uznawanego za akceptowalny i bez popełnienia błędu w sztuce. Z biegiem czasu termin ten ewoluował i został uznany za „odpowiednią” i najlepszą opiekę, poziom opieki, który równoważy ryzyko i korzyści, wyniki i koszty lub ryzyko prawne, i który jest oparty na dowodach naukowych. Jako taki, stał się złotym standardem dla leczenia, które prawdopodobnie przyniesie dobre wyniki, uzasadniając refundację leczenia przez ubezpieczycieli (Marshall, 2006).

Jednak w przypadku niektórych nowotworów z przerzutami leczenie onkologiczne spełniające „standardy opieki” wiąże się z ponad 90-procentową śmiertelnością w ciągu dwóch lat, pomimo wielu tradycyjnych badań (Stewart, 2013). Tak więc obecny paradygmat projektowania badań klinicznych musi zostać zrewidowany. Jest to możliwe, ponieważ weszliśmy w nową erę, z nowymi spostrzeżeniami prowadzącymi do nowych, skuteczniejszych opcji leczenia, z wyższymi wskaźnikami sukcesu. W tym możliwości dla zaawansowanych nowotworów złośliwych, które poprawiają jakość życia związaną ze zdrowiem, które są mniej toksyczne, które są dostosowane do konkretnych cech pacjenta i choroby, a czasami są tańsze. Wprowadzanie takich nowych koncepcji badań postępuje powoli, ale jest wykonalne. Wymaga to innowacji i tak zwanej precyzyjnej onkologii, aby „zaoferować właściwy lek właściwemu pacjentowi we właściwym czasie” (Subbiah, 2018).

Medycyna Oparta na Dowodach w IOZK

W IOZK leczymy wiele rzadkich, często zaawansowanych chorób w sposób zindywidualizowany za pomocą zindywidualizowanej multimodalnej immunoterapii. Ponadto angażujemy się w raportowanie naszych ustaleń (dane ze świata rzeczywistego) poprzez badania retrospektywne. Publikacje, wywodzące się z prac klinicznych w IOZK, odpowiadają dowodom naukowym poziomu 1c (serie przypadków), a biorąc pod uwagę powyższe rozważania, stanowią najwyższy dostępny poziom dowodów dla tego typu choroby i interwencji klinicznej (Schirrmacher, 2020).

Tak więc w IOZK jesteśmy w czołówce nowoczesnej medycyny opartej na faktach: mocne dowody wspierające podejmowanie decyzji klinicznych w celu uzyskania odpowiedzi na pytania istotne klinicznie.

Nasze publikacje można znaleźć pod adresem: https://www.iozk.de/iozk-publikationen/

 

Referencje

Catani, JPP, Riechelmann, RP, Adjemian, S, et al. Near Future of Tumor Immunology: Anticipating Resistance Mechanisms to Immunotherapies, a Big Challenge for Clinical Trials. Human Vaccines & Immunotherapeutics, 2017;13:1109-1111.

Centre for Evidence-Based Medicine. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine: Levels of Evidence. University of Oxford, 2009. Abzurufen unter https://www.cebm.ox.ac.uk/resources/levels-of-evidence/oxford-centre-for-evidence-based-medicine-levels-of-evidence-march-2009.

Couespel, N, Price, R. Strengthening Europe in the Fight Against Cancer – Going Further, Faster. European Parliament’s Committee on the Environment, Public Health and Food Safety, 2020. Abzurufen unter http://www.europarl.europa.eu/supporting-analyses.

Deaton, A, Cartwright, N. Understanding and Misunderstanding Randomized Controlled Trials. Social Science & Medicine, 2018;210:2-21.

Ellis, LM, Bernstein, DS, Voest, EE, et al. American Society of Clinical Oncology Perspective: Raising the Bar for Clinical Trials by Defining Clinically Meaningful Outcomes. Journal of Clinical Oncology, 2014; 32:1277-1283.

EUnetHTA JA2 Authoring Team. Levels of Evidence – Applicability of Evidence for the Context of a Relative Effectiveness Assessment. Guidance Document. Diemen (NED): EUnetHTA; 2015. Abzurufen unter https://www.eunethta.eu/

Food and Drug Administration (FDA). Use of Real-World Evidence to Support Regulatory Decision-Making for Medical Devices. Guidance Document. FDA, 2017. Abzurufen unter http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/default.htm.

Ismail RK, Real-World Data in Cancer Treatment. Bridging the Gap between Trials and Clinical Practice. Utrecht, 2022: Abzurufen unter https://www.globalacademicpress.com/ebooks/rawa_ismail/.

Jin, S, Pazdur, R, Sridhara R. Re-evaluating Eligibility Criteria for Oncology Clinical Trials; Analysis of Investigational New Drug Applications in 2015. Journal of Clinical Oncology, 2017;35:3745-3752.

Jones DS, Podolsky, SH. The History and Fate of the Gold Standard. Lancet 2015;385:1502-1503.

Kyr, M, Klement, GL, Zdrazilova-Dubska L, et al. Editorial: Precision/Personalized Pediatric Oncology and Immune Therapies: Rather Customize than Randomize. Frontiers in Oncology, 2020;10:377.

Kyr, M, Svobodnik, A, Stepanova, R, et al. N-of-1Trials in Pediatric Oncology: From a Population-Based Approach to Personalized Medicine—A Review. Cancers, 2021, 13, 5428.

Lawler, M, Davies, L, Oberst, S, et al. European Groundshot – Addressing Europe’s Cancer Research Cahllenges: a Lancet Oncology Commission. Lancet Oncology, 2022; online November 15, Abzurufen unterhttps://doi.org/10.1016/S1470-2045(22)00540-X

Marshall, JL. The Standard of Care in Oncology is Unacceptable. Oncology, 2006;20:No7. Abzurufen unter https://www.cancernetwork.com/journals/oncology/oncology-vol-20-no-7.

Nardini, C. The Ethics of Clinical Trials. eCancer, 2014;8:387.

Rodon, J, Soria, JC, Berger, R, et al. Challenges in Initiating and Conducting Personalized Cancer Therapy Trials: Perspectives from WINTHER, a Worldwide Innovative Network (WIN) Consortium Trial. Annals in Oncology, 2015;26:1791-1798.

Sackett, DL, Rosenberg, WM, Gray JA, et al. Evidence-Based Medicine: What is it and What it isn’t. British Medical Journal, 1996;312,71-72.

Sackett, DL, Evidence-based Medicine. Seminars in Perinatology, 1997;21:3-5.

Schirrmacher, V, Sprenger T, Stücker, W, et al. Evidence-Based Medicine in Oncology: Commercial versus Patient Benefit. Biomedicines, 2020;8:237-253.

Schork, N.J. Personalized Medicine: Time for One-Person Trials. Nature, 2015;520:609-611.

Stewart DJ, Kurzrock R. Fool’s Gold, Lost Treasures, and the Randomized Clinical Trial. BMC Cancer. 2013;13:193

Subbiah, V, Kurzrock, R. Challenging Standard-of-Care Paradigms in the Precision Oncology Era. Trends in Cancer, 2018;4:101-109.